Как рынок разрушает работу специалистов психического здоровья
и смогут ли специалисты вернуть её.
Продолжаем про специалистов психического здоровья, хотя актуальной статья будет не только для них. Потому что в этот раз - про платформы-агрегаторы (типа как для фрилансеров, только в данном случае конкретной профессии).
Обязательно дочитайте до конца, внизу есть важное решение: “Как терапевты могут дать отпор, не попадая в ловушку вины”
Наши разделы для разных специалистов:
Десятилетиями работа терапевта выстраивалась определенным, предсказуемым образом: обучение и практика вплоть до аспирантуры и, как итог, лицензирование. Модели развивались, но сама профессия оставалась стабильной, хотя и не всегда прибыльной, карьерой.
Теперь эта стабильность рушится, и терапевты чувствуют это во всём:
Нагрузка растет.
Коллеги уходят.
Работа, которая когда-то казалась безопасным вариантом, например, должности с зарплатой в компаниях по охране психического здоровья или даже подрядчики на крупных платформах, становится более рискованной, подвергаясь массовым увольнениям или изменению структуры оплаты.
Даже практикующие индивидуально чувствуют сдвиг, наблюдая, как клиенты борются за обещанные им страховые возмещения, одновременно пытаясь сохранить постоянный поток новых направлений.
Есть реальное ощущение, что сама сфера наклоняется в новом направлении.
Большинство компаний по охране психического здоровья начинают с благих намерений. Но как только в дело вступают инвесторы, ситуация начинает меняться.
Объяснять это изменение только одной причиной было бы чрезмерным упрощением. Страховые компании долгое время диктовали финансовые реалии терапии, а пандемия подняла спрос на психиатрическую помощь до невиданных высот. Внедрение коучинга и рост одиночества также играют свою роль в этом изменении. Но одной из самых больших сил в последние годы был венчурный капитал.
Важно: венчурный капитал не в одиночку создал этот момент. Но это одна из причин, по которой терапия ощущается по-другому. И если терапевты хотят иметь право голоса в том, куда движется эта область, им нужно понимать, как эти финансовые силы меняют работу, которую они выполняют каждый день.
Венчурный капитал* (англ. venture — рискованный, авантюрный) — капитал, предназначенный для финансирования новых, растущих или борющихся за место на рынке предприятий и фирм (стартапов) и поэтому сопряжённый с высокой или относительно высокой степенью риска; долгосрочные инвестиции, вложенные в рискованные ценные бумаги или предприятия, в ожидании высокой прибыли.
В отличие от классических инвестиций (предполагающих возврат средств) в модель венчурного финансирования заложена высоковероятная потеря вложений в каждую конкретную компанию, при этом прибыльность достигается за счёт высокой отдачи от наиболее удачных вложений. Венчурный капитал, как правило, ассоциируется с инновационными компаниями.
*Примечание
: в данном контексте венчурный капитал - в том числе про сайты-агреграторы специалистов помогающих профессий, которые (так или иначе) развиты в разных странах.Когда терапевты становятся очередью
Однажды утром в 2023 году одна терапевт (которая была зарегистрирована на перспективной, поддерживаемой инвесторами платформе психического здоровья) проснулась, попыталась войти в систему для просмотра новых записей на консультацию и обнаружила, что ее учетные записи отключены. Ни электронной почты, ни предупреждения — все просто исчезло.
К тому времени, как она поняла, что осталась без работы, ее клиенты уже знали об этом. Они получили шаблонное электронное письмо: их терапевт «больше не работает в компании», но не беспокойтесь — был назначен новый. Никакого упоминания о доверии, которое они построили. Никакого признания месяцев упорной работы. Никакой возможности попрощаться.
Если бы вы не следили за сферой технологий психического здоровья, вы бы могли предположить, что это какая-то бюрократическая ошибка, может быть, единичный сбой в системе. Но это было не так. Подобные вещи случались во многих стартапах в области психического здоровья за последние несколько лет. Это не ошибки — это бизнес-решения.
Бум стартапов в сфере психического здоровья
Меган Корниш:
Когда я впервые занялась копирайтингом — написанием писем, блогов и других материалов, которые компании в сфере психического здоровья используют для общения — (после многих лет работы лицензированным клиническим социальным работником), я очень надеялась, что стартапы в сфере психического здоровья могут стать частью решения. Система была сломана, и эти компании обещали ее исправить — расширить доступ, снизить затраты и сделать терапию доступной для людей, которые никогда не могли себе ее позволить или найти раньше.
Я встречала много основателей компаний в сфере психического здоровья, и все они начинали с благих намерений. Но как только в дело вступает финансирование инвесторов, все начинает меняться.
Давление, направленное на быстрый рост, сокращение расходов и масштабирование таким образом, чтобы это выглядело хорошо на бумаге, становится приоритетным.
Вместо того чтобы сосредоточиться на непрерывности ухода, поддержке врачей или этических деловых практиках, они начинают оптимизировать то, что хотят видеть инвесторы — быстрое расширение, оптимизированные операции и бизнес-модель, которая обещает большую прибыль. Ни один основатель не собирается отказываться от ухода, но в какой-то момент требования прибыльности начинают принимать эти решения за них.
У другого специалиста эта модель перевернула жизнь с ног на голову. Он был ведущим клиническим руководителем в компании по охране психического здоровья, которая на самом деле уделяла первостепенное внимание высококачественному уходу, благополучию врачей и хорошим результатам для клиентов. И это работало. Компания росла, терапевты оставались, а клиенты получали настоящую, постоянную помощь.
Затем пришли инвесторы. Новый руководитель, которого назначили инвесторы, не видел смысла в клиническом надзоре — буквально не понимал, что это такое или почему это важно — и не удосужился спросить. Поэтому они уволили нашего героя.
Прошло всего три месяца, и все начало разваливаться. Текучка кадров выросла, терапевты уходили, а клиенты не задерживались. Специалист, о котором мы начали говорить, обозначил эти риски еще до того, как его уволили, и все, о чем он их предупреждал, происходило.
Компания снова наняла этого специалиста, чтобы попытаться исправить ущерб, но даже этот шаг может быть слишком поздним. Компания все еще работает в рамках модели, на которой настаивали инвесторы, — модели, рассчитанной на быстрый рост, а не на устойчивую помощь. Исправление означало бы принятие решений, которые не соответствуют модели венчурного инвестора, и, судя по всему, принятие таких решений не соответствует истории технологических компаний в сфере психического здоровья.
Пособие для венчурного капиталиста: масштабирование, выжимание, продажа
В 2021 году стартапы в сфере психического здоровья привлекли 5,5 миллиардов долларов в 324 сделках. С пандемией виртуальная помощь резко возросла, и инвесторы обратили на это внимание. Внезапно рынок психического здоровья стал популярным. Новые компании заполонили пространство, обещая «революционизировать психическое здоровье» или «демократизировать терапию».
На первый взгляд, это казалось победой. Больше финансирования означало больше доступа, больше терапевтов, больше возможностей для клиентов. Но деньги приходили с ожиданиями.
Фирмы венчурного капитала не инвестируют в медленный, устойчивый рост. Они ищут компании, которые могут быстро масштабироваться и приносить огромную прибыль. В таких отраслях, как технологии, где один продукт может продаваться бесконечно с небольшими дополнительными затратами, такой рост возможен. Подумайте, например, об Adobe или Canva. Первоначальные затраты на создание такого рода программного обеспечения как услуги (SaaS) высоки, но затем продукт может быть продан за очень небольшую дополнительную стоимость. Терапия, однако, не является продуктом SaaS. Это трудоемко, требует долгосрочных отношений и не приближается к 70% прибыли, которую ожидают инвесторы.
Этот разрыв подготовил почву для того, что произошло дальше.
Как только в сферу пришел венчурный капитал, компании были сосредоточены не только на расширении доступа — им нужно было расширяться достаточно быстро, чтобы удовлетворить инвесторов, и они делали это, используя проверенную и надежную схему венчурного капитала: сначала компании стремятся к быстрому расширению, нанимая как можно больше терапевтов и привлекая новых клиентов с неустойчивой скоростью.
Затем, когда рост замедляется, они обращаются внутрь себя, ища способы повышения прибыльности — урезая зарплату терапевтам, увеличивая нагрузку, автоматизируя везде, где это возможно. Наконец, когда приходит время обналичить деньги, они заставляют компанию выглядеть более прибыльной на бумаге, даже если это означает сокращение клинических команд и снижение качества обслуживания.
Ещё одна терапевт присоединилась к Ginger как раз в тот момент, когда они сливались с Headspace. Она уходила из частной практики, потому что хотела стабильности дохода и льгот, которые давала ее новая должность. Но со временем требования возросли. Требования к количеству пациентов возросли, наступило выгорание, и работа, которая должна была стать лучшей альтернативой, начала выглядеть такой же неустойчивой, как и все остальное. После этого случая она полностью ушла из этой области на несколько лет.
И она была не одна. Аналогичную историю можно слышать снова и снова от терапевтов по всей стране. Клиницисты устраиваются на работу в хорошо финансируемые стартапы в надежде на стабильность, но обнаруживают, что выгорают так же быстро или даже быстрее, чем в частной практике.
Этот цикл влияет не только на отдельных терапевтов. За последние несколько лет несколько стартапов в области психического здоровья, которые давали громкие обещания исправить терапию, тихо закрылись, продались или резко сократили свои клинические команды в попытке сохранить прибыльность. Те, что остались, в основном сделали тот же расчет: важнее угодить инвесторам, чем защитить терапевтов или клиентов, которым они служат.
Кто решает, какая терапия стоит того?
Для терапевтов, надеющихся избежать модели венчурного капитала, альтернативы не намного лучше.
Финансируемые венчурным капиталом стартапы только начали перестраивать психиатрическую помощь таким образом, чтобы рост был приоритетнее качества, но страховщики десятилетиями устанавливали финансовые условия. И их стимулы столь же не согласованны.
Страховые компании не зарабатывают деньги, оплачивая терапию; они зарабатывают деньги, контролируя, сколько терапии им приходится платить. Это означает сохранение низких ставок возмещения, сужение определений «необходимой с медицинской точки зрения» помощи и усложнение для поставщиков выставления счетов за что-либо, выходящее за рамки коротких стандартизированных сеансов.
Один из врачей (должность - главный клинический врач) годами боролся за то, чтобы врачи оставались в центре внимания, обеспечивая им справедливую оплату. Но за последние несколько месяцев эта борьба стала практически невозможной. Плательщики продолжают снижать ставки возмещения, из-за чего становится все сложнее поддерживать модель, в которой терапевты могут позволить себе остаться. В результате терапевты выгорают, уходят, а доступ к уходу сокращается. (В чем, как мы подозреваем, и заключается суть.)
Застряв между тяжеловесами венчурных компаний и плательщиками, терапевты оказываются перед невозможным выбором: оформить страховку и работать не покладая рук, чтобы заработать на жизнь, перейти на частную оплату и рисковать отсеять клиентов с низким доходом или работать в компании с венчурным капиталом и принять компромиссы — более низкую оплату, меньшую автономию, большее выгорание.
Почему терапевты остались без власти
Это не просто проблема плохих работодателей. Это проблема всей профессии, которая начинается еще в аспирантуре.
Когда вы студент-терапевт, никто не усаживает вас и не объясняет, как на самом деле работает возмещение страховки или на что обращать внимание в контракте, прежде чем вы его подпишете.
Новые терапевты знают все о теории привязанности, когнитивных искажениях и уходе с учетом травм, но они редко знают, как вести переговоры по контракту, оспаривать отказ в страховании или выяснять, является ли бизнес-модель компании устойчивой.
Этот пробел в знаниях не является преднамеренным, но он удобен. Он упрощает эксплуатацию терапевтов. Компании знают, что если терапевты не понимают финансовой стороны отрасли, они примут более низкие ставки, подпишут контракты с ограничительными пунктами о не конкуренции и откажутся от автономии, не осознавая, что они теряют.
Терапевтам не только не нравится то, что происходит, у них мало возможностей для выхода. Для большинства терапевтов объединение в профсоюз нецелесообразно, поскольку они классифицируются как независимые подрядчики, что делает коллективные переговоры практически невозможными. Высокая текучесть кадров затрудняет организацию терапевтов, которые являются сотрудниками.
Та же история, что разыгралась в медицине, происходит в фармацевтике и юриспруденции. Частные инвестиционные компании и корпоративные объединения поглотили независимые практики и превратили высокооплачиваемых специалистов в сотрудников с низким уровнем контроля. Теперь то же самое происходит и с терапией. Вопрос в том, будут ли терапевты бороться за сохранение контроля.
Как терапевты могут дать отпор, не попадая в ловушку вины
Многим терапевтам говорили одно и то же: если вас волнует доступ, вам не должны быть важны деньги. Это полезное послание для людей, наживающихся на вашем труде, но это неправда.
Годами терапевты оказывались в безвыходном положении.
Либо вы берете низкооплачиваемую страховку и перегружаете свой график,
либо переходите на частную зарплату и чувствуете себя виноватым из-за этого.
Либо вы работаете в компании, поддерживаемой венчурным капиталом, с постоянными рекомендациями, но с небольшим контролем,
либо пытаетесь сделать все самостоятельно, зная, что вы, возможно, не сможете позволить себе принимать клиентов с низким доходом.
Система зависит от терапевтов, которые верят, что это единственный выбор. Она снижает затраты на рабочую силу, когда врачи остаются на работе, где им платят недостаточно, принимают ставки возмещения, которые не покрывают стоимость лечения, или берут дополнительных клиентов, просто чтобы свести концы с концами.
Один из выходов — перестать играть по этим правилам. Как?
Шаг первый: поймите рынок
Стартапы, поддерживаемые венчурным капиталом, и страховые компании не принимают решения на основе лучших догадок. Они работают в рамках финансовых моделей, разработанных для максимизации прибыли — как для инвесторов, так и для руководителей или акционеров.
Понимание этих моделей — один из лучших способов для терапевтов избежать недооценки.
Для начала посмотрите дальше цифр зарплаты. Если компания не взимает плату с терапевтов и не получает большую часть своего дохода от клиентских сборов, то кто платит?
Если основное финансирование компании поступает от работодателей или страховщиков, то именно эти заинтересованные стороны она должна поддерживать в удовлетворенности, а не терапевты или клиенты.
Терапевты всегда должны ожидать, что решения будут приниматься для максимизации прибыли для инвесторов. Так работают венчурные компании.
Но если терапевты являются основными клиентами, которые платят за доступ к рекомендациям, административную поддержку или сеть, то успех компании зависит от того, насколько они довольны.
В таких случаях у терапевтов есть рычаг, поскольку их удовлетворенность напрямую влияет на прибыль компании.
Это означает, что терапевты не должны автоматически не доверять компаниям, которые взимают с них плату. Фактически, взимание платы напрямую с терапевтов может быть защитным фактором. Если деньги поступают от работодателя или крупных страховых контрактов, приоритеты меняются. Важно не только то, взимает ли компания плату с терапевтов, но и то, соответствует ли ее финансовая структура их поддержке.
Затем есть контракты. Терапевты должны спросить: кто на самом деле выигрывает от этих условий?
Условия не конкуренции, квоты производительности и структуры собственности часто выгодны инвесторам и руководителям, а не врачам. Если компания быстро масштабируется, что это означает для ожиданий рабочей нагрузки? Если она платит ставки выше средних, насколько устойчива эта модель? Если платформа сохраняет низкие комиссионные для клиентов, в чем компромисс для терапевтов?
И, наконец, возникает вопрос, кого призвать к ответу.
Некоторые компании выжимают каждый доллар ради прибыли, платя терапевтам как можно меньше, в то время как инвесторы получают прибыль. Другие пытаются поступать правильно, застряв в системе страхования, которая диктует, сколько они могут платить. Прежде чем обвинять компанию в ее ставках, стоит спросить: она сохраняет низкие ставки, чтобы увеличить маржу, или она работает в финансовых пределах, наложенных страховщиками? Кто на самом деле устанавливает ставки — компания, плательщики или стоящие за ней инвесторы?
Чем менее секретна эта система, тем сложнее компаниям продавать терапевтам плохие сделки. Терапевтам не нужно избегать каждой компании, которая берет с них плату. Им просто нужно спросить, куда идут деньги, кто принимает решения и что это означает для их работы.
Шаг второй: используйте труд — даже без профсоюза
У терапевтов нет традиционной защиты труда, но это не значит, что они бессильны. Коллективные действия не обязательно подразумевают объединение в профсоюзы или организацию протестов. Иногда это так же просто, как принятие обоснованных решений о том, где работать, и обеспечение того, чтобы компании знали, что терапевты обращают на это внимание.
Слишком часто терапевты устраиваются на работу, не зная, как их ставки соотносятся с другими или что скрыто в мелком шрифте их контрактов. Но знание — это рычаг. Когда терапевты могут бок о бок видеть, какие компании платят справедливо, поддерживают врачей и соблюдают этические стандарты, а какие нет, компаниям приходится конкурировать за рабочую силу.
Цель не в том, чтобы разоблачить недобросовестных, а в том, чтобы направить терапевтов к лучшим. Когда компания, которая хорошо платит и лечит врачей, начинает привлекать все больше и больше терапевтов, другие вынуждены подстраиваться или рискуют потерять своих сотрудников. А когда на рынок выходят новые компании, предлагающие еще лучшие условия, цикл продолжается. Сила заключается в перемещении рабочей силы в компании, которые фактически инвестируют в врачей, заставляя других либо меняться, либо тонуть.
Многие отрасли вынудили компании развиваться, перемещая рабочую силу в сторону лучших моделей. Врачи, фармацевты и даже внештатные авторы использовали прозрачность и конкуренцию, чтобы повысить заработную плату и улучшить условия труда. Терапевты могут сделать то же самое — не дожидаясь, пока компании изменятся, а заставляя их конкурировать за поддержку терапевтов.
Шаг третий: сделайте свою работу устойчивой — не подпитывая систему
Для многих терапевтов наиболее практичным путем вперед является переход на частную оплату. Существует мнение, что мы обязаны пожертвовать своим финансовым благополучием, чтобы улучшить доступ. Но план игры не в том, чтобы неопределенно занижать цены на наши услуги во имя помощи. Вместо этого мы должны взимать плату за свою работу и намеренно предлагать несколько мест по скользящей шкале или pro bono.
Конечно, это не общесистемное решение, но оно позволяет терапевтам оставаться финансово стабильными, при этом оставляя место для клиентов, которые не могут позволить себе полную оплату. Что еще важнее, это прекращает перекачку рабочей силы в систему, которая полагается на терапевтов, принимающих непосильную оплату.
И я собираюсь произнести тихую часть вслух: если мы это сделаем, ситуация ухудшится, прежде чем станет лучше.
Если достаточное количество терапевтов начнут уходить от эксплуататорских систем, если они начнут отказываться от неустойчивых страховых ставок, если они откажутся от работы с венчурным капиталом, которая не приносит достаточно денег, доступ пострадает в краткосрочной перспективе. Меньше терапевтов будут оформлять страховку. Клиенты, которые полагаются на эти системы, будут бороться за получение медицинской помощи. Это реально, и это болезненно.
Но альтернатива хуже.
Потому что если сфера будет продолжать развиваться так, как она есть — выгорание врачей, недоплата новым выпускникам, невозможность поддерживать частную практику — доступ не просто ухудшится; он рухнет. Терапевты уйдут, новые не придут, и нехватка рабочей силы, которую страховщики и компании, по их словам, решают, станет полномасштабным кризисом.
Это реальный выбор. Либо доступ будет под ударом сейчас, чтобы заставить плательщиков и компании изменить способ возмещения расходов на лечение и сделать терапию устойчивой карьерой, либо мы продолжим притворяться, что все может продолжаться так, пока не останется достаточно терапевтов, чтобы оказывать медицинскую помощь вообще.
Перевод и пересказ статьи. Оригинал на Psychotherapy Networker
На эту же тему:
Как терапевту создать свой бренд
Это краткий пересказ / перевод статьи, вышедшей на Psychotherapy Networker